Acil servislere göğüs ağrısı şikayetiyle başvuran hastaların hızlı değerlendirilmesi ve tanısının doğru konulması, hayatta kalım oranlarını büyük ölçüde etkileyen bir süreçtir. Bu başvuruların hızlı şekilde tanınması ve EKG ile tanı konması primer olarak hekimin sorumluluğundadır. Geleneksel olarak miyokard enfarktüsü tanısında ST-segment yükselmesi gibi klasik bulgular aranırken, bazı yüksek riskli vakalarda bu tipik bulgular mevcut değildir. ST-segment yükselmesi olmaksızın da akut koroner sendromu gösteren bu “STEMI eşdeğerleri” yüksek mortalite riski taşır ve acil müdahale gerektirir.
Bu yazıda, acil hekimlerinin tanıyabilmesi için kritik öneme sahip olan de Winter sendromu, izole posterior STEMI, Wellens sendromu, Köpekbalığı yüzgeci bulgusu, Hiperakut T dalgaları gibi yüksek riskli EKG paternlerinin detayları ve yönetim yaklaşımlarını inceleyerek klinik pratiğe yönelik öneriler sunuyoruz.
1. De-Winter Sendromu
Tanım:
De-Winter sendromu, sol ön inen arterin (LAD) proksimal tıkanıklığında gözlenen ve ST-segment yükselmesi olmaksızın ciddi risk taşıyan bir EKG paternidir. Bu durumda ST-segment, J noktasında belirgin depresyon gösterir ve bunu yüksek, simetrik T dalgaları takip eder.
Klinik Özellikler:
Genellikle yoğun göğüs ağrısı ile başvuran bu hastalarda LAD tıkanıklığı yüksek mortalite riski taşır. Özellikle diyabetik veya yaşlı hastalarda bu patern daha sıktır.
EKG Bulguları:
V3 ve V4 derivasyonlarında ST-segment depresyonu ve belirgin yüksek T dalgaları tipiktir. Bu bulgular sessiz bir STEMI ‘dir.
Yönetim:
De-Winter sendromu tanısı konulan hastalar acilen koroner anjiyografi için yönlendirilmelidir.
Görsel:
V2-3-4 Derivasyonlarındaki aynı anda ST depresyonu ve T sivriliğine dikkat ediniz.
2. İzole Posterior STEMI
Tanım:
İzole posterior STEMI, standart EKG’de gözden kaçabilen bir infarkt türüdür. Genellikle sağ koroner arterin distal tıkanması veya sol sirkumfleks arter oklüzyonuna bağlı olarak ortaya çıkar.
Klinik Özellikler:
Bu hastalar sırt veya epigastrik bölgede yoğun ağrı ile başvurur. Tanı koymak için EKG’de V7, V8 ve V9 derivasyonlarının çekilmesi gerekliliğini hatırlayınız.
EKG Bulguları:
Posterior derivasyonlarda ST-segment yükselmesi izlenirse bu STEMI eşdeğeridir; aynı zamanda ön derivasyonlarda (V1-V3) ST depresyonu posterior infarktı düşündürür.
Yönetim:
Posterior STEMI tanısı konulan hastalar hızlıca koroner anjiyografi için yönlendirilmelidir.
Görsel Önerisi:
İlk Çekilen 12 derivasyonlu EKG’ye dikkat ediniz;
Sonrasında Çekilen Posterior EKG’ye bakınız ;
Burada dikkatinizi çekmesi gereken nokta: İlk EKG hastanın başvurusu sırasında çekildi. İnferior STEMI konusunda şüphe uyandırmak ile birlikte net başka bir elevasyon görünmüyor. Hekim arkadaşımız V1-2 deki ST depresyonundan şüphelenmesi üzerine çekilen posterior EKG ile posterior STEMI tanısı netleşiyor.
3. Wellens Sendromu:
Klinik Özellikler:Wellens sendromu geçiren hastalarda göğüs ağrısı öyküsü sıktır. Bu hastaların ağrısız oldukları dönemde bile ciddi LAD darlığı ihtimali vardır. Bu yüzden dikkatli değerlendirme gerekir.
EKG Bulguları:İki tür Wellens paterni vardır:
- Tip A: Bifazik T dalgaları (genellikle V2 ve V3 derivasyonlarında)
- Tip B: Derin, simetrik T dalgaları. Bu T dalgası anormallikleriyle özellikle ağrısız dönemde karşılaşabilirsiniz. Hastanın durumu önemsenmelidir.
Yönetim: Wellens paterninin tanınması, tekrar tıkanıklık oluşmadan hastaya müdahale edilmesini sağlar. Tanı konulduğunda, koroner anjiyografi için acil yönlendirme yapılmalıdır.
Gelişim Önerisi:Bu sendromu tanıyabilmek için EKG’yi yalnızca STEMI bulguları açısından değil, T dalga anormalliklerini göz önünde bulunduraral değerlendiriniz.
Görsel Önerisi:V2-V3 derivasyonlarında Tip A veya Tip B T dalga anormalliklerini gösteren örnekler, sendromun tanınmasına katkıda bulunur.
Wellens Tip A: Anterior simetrik T dalgarına dikkat ediniz.
Wellens Tip B: Anterior Bifazik T dalgalarına dikkat ediniz.
4.Hiperakut T Dalgaları
Tanım:
Hiperakut T dalgaları, miyokard iskemisinin erken bir göstergesidir. Genellikle ST-segment yükselmesinden önce ortaya çıkar. Bu dalgalar geniş, yüksek ve simetrik bir görünüm sergiler.
Klinik Özellikler:
Akut göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda, hiperakut T dalgaları hızlı tanı için kritik bir bulgudur. Bu durum, kalp dokusunun hasar almaya başladığı erken bir evreyi gösterir ve hızlı müdahaleyi gerektirir.
EKG Bulguları:
Genellikle göğüs derivasyonlarında (V2-V4) geniş ve belirgin yüksek T dalgaları mevcuttur. Hiperakut T dalgaları, ST-segment yükselmesi öncü lezyonudur.
Yönetim:
Bu dalgalar tespit edildiğinde, hasta yakın takibe alınmalı ve periyodik EKG çekimleri yapılmalıdır. ST-segment yükselmesi olasılığına karşı hazırlıklı olunmalı ve sevk zinciri aktive edilmelidir.
Gelişim Önerisi:
Acil servis hekimlerinin hiperakut T dalgalarını ST-segment yükselmesinden önce tanıyabilmesi, iskeminin erken evrede yakalanmasını sağlar. Bu yüzden T dalgası değişikliklerine odaklanmak, tanı hızını artırır.
Görsel Önerisi:
Buradaki V2-6 Sivri T dalgalarına dikkat ediniz, belirgin yüksek ve simetrik T dalgalarını gösteren EKG örneği, bu bulgunun tanınmasını kolaylaştırır.
5. Shark Fin İşareti
Tanım:
Shark fin işareti, yoğun ST-segment depresyonu ve belirgin J noktası yükselmesi ile karakterize edilen ciddi bir EKG paternidir. Bu işaret, masif miyokard enfarktüsüne işaret eder ve yüksek mortalite riski taşır.
Klinik Özellikler:
Shark fin işareti taşıyan hastalar sıklıkla stabil olmayan, ciddi bir klinik tabloya sahiptir. Geniş QRS kompleksleri ve derin ST-segment depresyonu ile birlikte olan bu durum, büyük bir infarktüsün göstergesidir.
EKG Bulguları:
Bu patern, geniş QRS kompleksleriyle birleşen J noktası yükselmesi ve derin ST-segment depresyonu ile tanınır. Çoğunlukla V1-V4 derivasyonlarında bu patern mevcuttur.
Yönetim:
Shark fin işareti tespit edilen hastalar, hızlıca koroner anjiyografi için yönlendirilmelidir. Tedavideki her gecikme, hasta için ciddi sonuçlar doğurur, bu yüzden hızlı müdahale önemlidir.
Gelişim Önerisi:
Acil durumlarda bu işaretin hızla tanınması önemlidir. Shark fin işaretinin hangi derivasyonlarda ve ne şekilde göründüğüne dair pratik yaparak tanı hızını artırmak, hasta yönetiminde büyük fark yaratır.
Görsel Önerisi:
Derin ST depresyonu ve J noktası yükselmesiyle belirginleşen Shark fin işaretini gösteren bir EKG örneği, acil hekimlerin bu bulguyu daha iyi tanımasını sağlar.
İnferior derivasyonlarda görülen Köpekbalığı yüzgeci bulgusu (Shark fin)’e dikka ediniz 
Sonuç
Yüksek riskli EKG paternlerinin tanınması ve etkin yönetimi, acil servisteki hekimler için hayati önem taşır. Bu paternleri erkenden fark etmek ve doğru tanı koymak, hastaların sağkalım oranını doğrudan etkiler. EKG değerlendirmesi yalnızca teorik bilgiyle değil, vaka analizleri ve pratik uygulamalarla sürekli olarak geliştirilmelidir. Özetle, EKG bilgisi, hastaları doğru yönlendirmek için kritik bir yetenektir.
Özetle sadece EKG değerlendirme değil, kardiyak vaka yönetiminde uzmanlaşmak da bu alanda öne çıkmak için gereklidir. Günlük pratikte karşılaşabileceğiniz vakalarda hızlı ve doğru müdahale için hem teorik bilgiye hem de pratik deneyime ihtiyaç vardır.
Eğer EKG ve kardiyak vaka yönetimi konusunda kendinizi geliştirmek istiyorsanız, kurslarımız bu konuda size destek olacaktır. Vaka incelemeleri ve uygulamalı içeriklerle dolu kurslarımız sayesinde bilgi ve yeteneklerinizi bir adım öteye taşıyabilir, bu alanda güvenle karar verebilirsiniz!
Not: Bu blog yazısında yer alan bilgiler, sağlık profesyonelleri ve hekimlerin eğitimine yöneliktir. Hastalara yönelik herhangi bir hastalık tanısı veya tedavi önerisi içermemektedir. Sağlık durumunuzla ilgili değerlendirme ve tedavi için lütfen bir sağlık uzmanına danışınız.
